Vývoj smrtelné úrazovosti v roce 2012 v organizacích dozorovaných státní báňskou správou.
Do 15. listopadu 2012 došlo celkem k 36 mimořádným událostem, z toho k sedmi smrtelným úrazům (dále jen „SÚ“) a k sedmi úrazům životu nebezpečným (závažným). V následující části se budeme věnovat rozboru příčin, zdrojů a přímých či nepřímých příčinných souvislostí, které měly za následek sedm zmařených lidských životů.
Nejvíce SÚ, celkem čtyři případy, v roce 2012, připadá na organizace, které provádí hornickou činnost při dobývání černého uhlí. Dva SÚ nastaly v organizacích provádějící činnost hornickým způsobem a jeden SÚ nastal v organizaci provádějící hornickou činnost při dobývání nerudních surovin lomovým způsobem.
Pro srovnání, v roce 2011 došlo k jedenácti SÚ, což byl i konečný počet případů za loňský rok. Z toho došlo k 5 SÚ při dobývání černého uhlí, k 4 SÚ při výrobě výbušnin a ke 2 SÚ při těžbě hnědého uhlí.
Vyhodnocení rozdělení zdrojů a příčin SÚ podle třídění ve smyslu nařízení vlády č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, bude poplatné tomu, že ne všechny SÚ, které se v roce 2012 staly, jsou došetřeny a uzavřeny. Lze však konstatovat, že nejčastějším zdrojem SÚ je „II – Kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí“ (4 případy), dále pak „I – Dopravní prostředek“ (1 případ), „III – Materiál, břemena, předměty“ (1 případ) a „IV – Pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí“ (1 případ).
Nejčastější příčinou SÚ jsou kategorie příčin „5 – Porušení pracovní kázně postiženým“ (3 případy), dále „2 – Pro špatně, nebo nedostatečně odhadnuté riziko“ (2 případy), „6 – Pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele“ (1 případ) a „7 – Pro jiný, blíže nespecifikovatelný důvod“ (1 případ).
Popis některých úrazových dějů SÚ, jejich zdroje a příčiny, příčinné přímé a nepřímé souvislosti.
Dne 19. 3. 2012 poškozený prováděl, před zahájením provozu po zimní odstávce, údržbu a kontrolu kolového nakladače UNK – 320. Po provedené výměně předního levého kola (defekt) kolového nakladače, k čemuž dostal postižený na začátku směny ústní příkaz od směnového technika, zjistil malou netěsnost na hydraulickém rozvodu a rozhodl se zjistit příčinu této závady. Postižený, po nastartování kolového nakladače, zvednul nakládací lžíci do horní polohy z toho důvodu, aby měl lepší přístup k hydraulickému rozvodu a k zjištění místa netěsnosti. Stroj si v této poloze nezajistil a po rozpojení tlakové větve hydraulického rozvodu pro zvedání nakládací lžíce, došlo k prudkému klesání zařízení vlivem gravitační tíhy nakládací lžíce a přimáčknutí postiženého k přední nápravě kolového nakladače UNK 320. Postižený svým zraněním během transportu do nemocnice podlehl.
Zdrojem SÚ byla kategorie „II – kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí“ a příčinou „2 – pro špatně, nebo nedostatečně odhadnuté riziko“.
V přímé příčinné souvislosti se SÚ bylo zjištěno porušení bezpečnostních předpisů postiženým tím, že porušil § 47 odst. 4 vyhlášky ČBÚ č. 51/1989 Sb. tím, že v souvislosti s povahou prováděné činnosti nezajistil zařízení proti nežádoucímu uvedení do chodu.
V nepřímé příčinné souvislosti se SÚ bylo zjištěno, že organizace porušila následující bezpečnostní předpisy:
1. Nesplnila v plné míře ustanovení §6 odst. 2 zákona č. 61/1988 Sb. ve znění:
Organizace je povinna učinit včas potřebná preventivní a zajišťovací opatření a bezodkladně odstraňovat nebezpečné stavy, které by mohly ohrozit provoz organizace nebo zákonem chráněný obecný zájem, zejména bezpečnost života a zdraví lidí.
Organizace porušila toto ustanovení tím, že pro provozování technického zařízení (kolový nakladač UNK 320) nezajistila průvodní technickou dokumentaci (od výrobce nebo dodavatele) pro provozování a údržbu zařízení a tím rovněž ani nemohla provést prokazatelné seznámení s touto dokumentaci.
2. Nesplnila v plné míře ustanovení §5 odst. 6 vyhlášky č. 51/1989 Sb. ve znění:
Pracovníci musí být před započetím práce seznámeni s provozní dokumentací v rozsahu, který se jich týká.
K porušení tohoto ustanovení došlo tím, že pracovníci nebyli před započetím práce prokazatelně seznámení s provozní dokumentaci, časový prostor pro teoretické i praktické školení a vyzkoušení nových zaměstnanců dle osnovy zpracované závodním lomu nelze zvládnout v tak krátkém časovém úseku (v 11:41 již došlo ke smrtelnému pracovnímu úrazu).
3. Porušila ustanovení §91 odst. 2 vyhlášky č.51/1989 Sb. ve znění:
Organizace je povinna určit technika nebo techniky odpovědné za řízení montáže, provozu a údržby zařízení jednotlivých druhů strojní dopravy. Tito pracovníci musí mít nejméně úplné střední odborné vzdělání strojního směru a nejméně dvouletou praxi. K porušení tohoto ustanovení došlo tím, že směnový technik nesplňoval požadavek úplného středního odborného vzdělání strojního směru.
Organizaci byla uložena pokuta ve výši 80 000 Kč, za správní delikt podle ustanovení § 44a, odst. 2 písmeno d) zákona č. 61/1988 Sb., kterého se organizace dopustila tím, že neučinila včas potřebná preventivní a zajišťovací opatření a bezodkladně neodstranila nebezpečné stavy, které by mohly ohrozit provoz organizace nebo zákonem chráněný obecný zájem, zejména bezpečnost života a zdraví lidu podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 61/1988 Sb., při organizaci opravy a kontroly kolového nakladače UNK 320 v areálu provozovny na odstavné ploše určené pro kolový nakladač.
Dne 15. 4. 2012 při demontáži rámu bednící formy v tunelové troubě, došlo k přimáčknutí postiženého rámem k definitivní obezdívce tunelu. Postižený utrpěl devastující poranění vnitřních orgánů a následkem toho zemřel. V době úrazu byl postižený na pracovišti sám, úraz se stal beze svědků.
Zdrojem SÚ byla kategorie „III – Materiál, břemena, předměty“ a příčinou „2 – pro špatně, nebo nedostatečně odhadnuté riziko“. V nepřímé příčinné souvislosti se SÚ bylo zjištěno, že organizace porušila následující bezpečnostní předpisy:
1. Na pracovišti se vyskytovali zaměstnanci dvou organizací, mezi nimiž nebyla písemná dohoda, kdo bude koordinovat provádění opatření k BOZP a postupy k jejich zajištění, což je porušení § 101 odst. 3 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce.
2. Organizace v pracovním postupu nezapracovala rizika a bezpečnostní opatření a nestanovila takový postup, aby zaměstnanci nemohli být ohroženi padajícími předměty, což je porušení § 5 odst. 1 zákona č. 309/2006 Sb.
3. Časový sled montážních prací je v technologickém postupu nepřehledný a nesrozumitelný, což je porušení § 77 odst. 1 vyhlášky ČBÚ č. 55/1996 Sb.
Vzhledem k tomu, že k SÚ došlo na pracovišti, kde se vyskytovali zaměstnanci dvou organizací, byly uděleny místně příslušným obvodním báňským úřadem, za výše uvedené správní delikty pokuty dvě, a to v úhrnné výši 300 000 Kč.
Na základě rozhodnutí vedení ČBÚ přijatého podle § 40 zákona č. 61/1988 Sb., o hornické činnosti, výbušninách a o státní báňské správě, ve znění pozdějších předpisů a Opatření č. 20/2003 předsedy ČBÚ, kterým se stanovuje postup projednávání organizačních a technických opatření přijatých po smrtelných úrazech v organizacích podléhajících dozoru státní báňské správy, bylo s předmětnými organizacemi provedeno tzv. vytýkací řízení.
Dne 21. 5. 2012 při činnostech spojených s ražbou dlouhého důlního díla k SÚ zaměstnance organizace, který z neznámých příčin vstoupil do ohroženého prostoru, nebo se v tomto ohroženém prostoru tj. v blízkosti rozpojovacího orgánu razícího kombajnu typu AM 50/132/VAB nacházel, a to v době couvání kombajnu z předmětné čelby obsluhou zařízení a předákem pracoviště, který o záměru zpětného chodu osádku včetně postiženého informoval. Po ujetí cca 3 m obsluha razícího kombajnu zahlédla, že na levé straně důlního díla je přitlačena mezi řezný orgán razícího kombajnu a obloukovou výztuží nějaká osoba, kdy po zastavení zjistila, že se jedná o postiženého.
Zdrojem SÚ byla kategorie „II – Kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí“ a příčinou „2 – pro špatně, nebo nedostatečně odhadnuté riziko“.
V přímé příčinné souvislosti se SÚ bylo zjištěno, že organizace, postižený a přímí účastnící porušili následující bezpečnostní předpisy:
1. Ustanovení § 17 odst. 2 a 3 vyhlášky ČBÚ č. 22/1989 Sb., o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci a bezpečnosti provozu při hornické činnosti a při dobývání nevyhrazených nerostů v podzemí, ve znění pozdějších předpisů ve znění (dále jen „vyhláška č. 22/1989 Sb.“): „Kromě případů uvedených v § 14 odst. 5, § 45 odst. 5, § 61, 63, 64, 65 a 71 nesmí pracovníci vstupovat do ohrožených míst, zdržovat se v nich a odstraňovat jejich případná označení“. „Pracovníci jsou povinni používat přidělené osobní ochranné pracovní prostředky, při práci postupovat podle provozní dokumentace a předpisů k zajištění bezpečnosti práce a provozu a volit takové pracovní postupy, které jsou v souladu se zásadami bezpečné práce. Nesmějí bez příkazu nic měnit na provozních, bezpečnostních, požárních, hygienických a jiných zařízeních. Používat a obsluhovat mohou jen ty stroje, zařízení, nářadí a pomůcky, které jim byly pro jejich práci určeny“.
Příslušná ustanovení výše citovaného předpisu porušil postižený tím, že z neznámých příčin se v určitém nestřeženém okamžiku pohyboval při couvání v prostoru řezného orgánu (který nebyl spuštěn) razícího kombajnu, a byl zachycen tímto řezným orgánem a přitlačen k obloukové výztuži, čímž došlo k SÚ postiženého.
2. Ustanovení § 226 odst. 2 vyhlášky č. 22/1989 Sb., ve znění: „Před uvedením zařízení do chodu je obsluha povinna se přesvědčit, že nikdo není v nebezpečné blízkosti zařízení. Není-li to možné, je povinna dát předem na ohrožená místa výstražné znamení způsobem určeným provozní dokumentací“.
Příslušná ustanovení vyhlášky č. 22/1989 Sb. porušil kombajnér razícího kombajnu typu AM 50/132/VAB tím, že se pravděpodobně dostatečně nevěnoval sledování stavu před ramenem s řezným orgánem kombajnu a nepřesvědčil se, že nikdo není v nebezpečné blízkosti zařízení.
3. Ustanovení § 19 odst. 3 vyhlášky č. 22/1989 Sb., ve znění: „Předák je povinen zajistit bezpečnost pracovníků své skupiny, bezpečný stav pracoviště, dodržování provozní dokumentace a plnění příkazů organizace. Při zjištění závady je povinen zajistit její odstranění. Nemůže-li tak učinit a hrozí-li pracovníkům zřejmé a bezprostřední ohrožení, musí zastavit práci a odvést svou skupinu na bezpečné místo. O všech závadách a provedených opatřeních je povinen uvědomit příslušný dozorčí orgán nebo dispečera, který o případech zastavení práce uvědomí i inspektora bezpečnosti a ochrany zdraví při práci orgánu společenské kontroly. O obnovení práce platí § 17 odst. 1.“
Příslušná ustanovení vyhlášky č. 22/1989 Sb. porušil hlavní předák v té době i jako strojník razícího kombajnu ve směně a směnový předák tím, že nezajistili bezpečnost pracovníků své skupiny a bezpečný stav pracoviště.
Organizaci byla uložena pokuta ve výši 300 000 Kč, za správní delikt podle ustanovení § 44a, odst. 2 písmeno d) zákona č. 61/1988 Sb., kterého se organizace dopustila tím, že neučinila včas potřebná preventivní a zajišťovací opatření a bezodkladně neodstranila nebezpečné stavy, které by mohly ohrozit provoz organizace nebo zákonem chráněný obecný zájem, zejména bezpečnost života a zdraví lidu podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 61/1988 Sb. a v rozporu s ustanovením § 103 odst. 1 písm. a) zákona 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, připustila, aby zaměstnanci vykonávali zakázané činnosti a práce, kdy při výkonu zaměstnání zaměstnanci porušili některá ustanovení bezpečnostních předpisů, a to vyhlášky č. 22/1989 Sb. jak bylo zjištěno v přímé souvislosti se SÚ.
Na základě rozhodnutí vedení ČBÚ přijatého podle § 40 zákona č. 61/1988 Sb., o hornické činnosti, výbušninách a o státní báňské správě, ve znění pozdějších předpisů a Opatření č. 20/2003 předsedy ČBÚ, kterým se stanovuje postup projednávání organizačních a technických opatření přijatých po smrtelných úrazech v organizacích podléhajících dozoru státní báňské správy, bylo s předmětnou organizací provedeno tzv. vytýkací řízení.
Dne 28. 5. 2012 došlo k SÚ, jehož pravděpodobnou příčinou byl vstup postiženého na sběrný stěnový dopravník s následujícím projetím drtičem typu DU 3 P5 a šesti přesypy pásových dopravníků. Tuto pravděpodobnou příčinu potvrdila i soudní pitva.
Zdrojem SÚ byla kategorie „II – Kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí“. Příčinou SÚ, ke kterému došlo beze svědků, mohla být ztráta rovnováhy nebo nevolnost postiženého popř. nedodržení povinností postiženého. Jednoznačnou příčinu vstupu postiženého na jedoucí sběrný hřeblový dopravník, nebylo možno zjistit.
Organizaci nebyla uložena místně příslušným obvodním báňským úřadem žádná sankce ani nebylo vedeno vůči organizaci ze strany ČBÚ vytýkací řízení.
Zbývající SÚ jsou doposud v šetření, o jejich průběhu a závěrech z vyšetřování Vás budeme informovat v některých dalších vydání časopisu „Záchranář“.
